Alchymie rozvoje

Práce s chybou, aneb o tom, že chyby jsou motorem inovací

Většina lidí má z vlastní chyby strach, a pokud nějakou udělají, snaží se jí ututlat. Je to dáno přirozeně systémem, ve kterém lidé vyrostli. Jestliže celé školství je ve většině případů zaměřeno na práci, kde se prostě chyby nedělají, tak po 13 či 18 letech takového působení, mají lidé pod kůží sdělení: „Chyby se nedělají! Chyba je něco špatného!



V případě výskytu chyby, omylu, nedostatku, tak v praxi velmi často vzniká komplikovaný řetězec situací a událostí, které složitě vedou k odhalení a odstranění chyby. Tím ovšem celá firma přichází o značnou část pracovní doby skupiny lidí, finance, ztráty pověsti u klientů, ale ze všeho nejvíce o cenné zkušenosti. Chyba pokud se správně uchopí má totiž růstový a rozvojový potenciál, má pozitivní důsledky.

V knihách: START-UP NATION, Nastavení mysli či Jedenáct prstenů, objevíme neobyčejné bohatství vyplývající z práce s chybou. Dynamicky rozvíjející se organizace, pokud chtějí být úspěšné, musí umět velmi pečlivě číst realitu klientů a zákazníků a realitu své organizace. Aby se z chyby mohla stát inovace anebo zkušenost pro kolegy, nesmí se přeskočit jeden podstatný krok: 

„Chybu je nutné přijmout, a to jak sám před sebou, tak před kolegy…“



Firemní kultura zaměřená na přijetí chyby

Firmy a organizace, ve kterých funguje kultura přijetí chyby, mají vytvořený error management či řízení rizika, tedy systémy, jak chyby sdílet, zpracovávat, jak se z nich učit, například prostřednictvím incident reportů a near-miss reportů (někdy přezdívané jako „skoroprůšvihy“). Chyby jsou důležitým motorem vývoje a neustálého zvyšování kvality a bezpečnosti i v odvětvích, kde bychom o chybách radši neslyšeli – v medicíně a v civilním letectví.  Proto, aby se z chyb mohla stávat inovace nebo zkušenost pro ostatní, je nutné nastavit nejen firemní procesy a kulturu, ale hlavně změnit:

  1. postoj jednotlivce k chybám,
  2. postoj zaměstnanců k chybě,
  3. odstranit strach udělat chybu, 
  4. vytvořit postoj přijímání chyby.

Výzvou současnosti je nebát se dělat chyby! Proč? V tak dynamicky rozvíjejícím se světě je chytré chyby zpracovávat a chytře je sdílet, aby se z nich mohla učit celá firma a aby z nich mohly vznikat průlomové inovace a příležitosti.




Filozofie správy chyb:
  • Přijměte lidskou chybu 
  • Klasifikujte a rozlišujte různé typy lidských chyb a jejich příčiny
  • Provozujte snadno použitelný systém, který podporuje hlášení a evidenci chyb
  • Vytvořte systém, metodiku pro práci s chybou, jako výzvou a příležitostí.

Druhy chyb

Existuje několim druhů chyb a je důležité se je naučit rozlišovat. 

Chyby z nadsazení

K těmto chybám dochází v momentě, kdy se pokoušíme rozšířit znalosti nad rámec našich současných schopností. Příčin jejich vzniku může být mnoho. Nevhodně zvolená metoda k dosažení zvoleného cíle, soustředění se na nesprávný aspekt problému či příliš náročně zvolený cíl, pro jehož dosažení zatím nemáme dostatečné schopnosti. Všechny podobné problémy by mělo jít vyřešit snížením úrovně složitosti.  Přirozeně nechceme chyby záměrně vytvářet, ale při řešení obtížných úkolů se tak jistě stane. Proběhnuvší proces je třeba následně reflektovat a identifikovat momenty, které vedly k neúspěchu.

Chyba z neznalosti 

K druhému typu chyb dochází v momentě, kdy dosáhneme stanoveného cíle, a pak zjistíme, že námi dosažené řešení bylo z nedostatku znalostí nesprávné, nicméně později jsme prozřeli a uvědomili si příčinu chyby. Jako příklad si uveďme situaci, kdy hasíme požár namísto vody alkoholem, aniž bychom věděli, že je hořlavý (nedostatek znalostí). Navodit situaci pro vznik těchto chyb lze mnohem obtížněji, než tomu je v případě první kategorie. I tento druh chyb je však pro nás velmi užitečný. Předpokladem pro využití jejich potenciálu je opět kvalitní reflexe příčin vzniku.

Chyba z malé dovednosti a zkušenosti

K třetímu typu chyb dochází z málo procvičené dovednosti, anebo malé zkušenosti. Tedy existuje objektivní potvrzení o znalosti či provedení dané činnosti u člověka (například při opakovaném praktickém řízení v autoškole), ale různorodost praktických situací je natolik pestrobarevná, že člověk situaci sice umí a dovede vyřešit, nicméně zátěžová situace způsobí, že se jedinec ztratí a neví jak má situaci vyřešit (průjezd složitou křižovatkou ve velkém městě), anebo situaci řeší jinou dovedností.

Lajdácké chyby

Patří sem chyby vznikající při vykonávání činnosti, kterou již ovládáme. Potenciál tohoto druhu chyb leží ve snížení odpovědnosti, ulehčení si práce v lidské lenosti, ztrátě pozornosti, rutiny a neustálého opakování. Například, že příčinou ztráty pozornosti je únava či zdroj rozptýlení, což vám umožňuje takovou chybu příště eliminovat odstraněním příčiny. Jedná se pak vlastně o aha-moment.

Rozhodné chyby

S posledním druhem chyb se lze setkat v případech, kdy je žádoucí se pochybení vyhýbat. Jedná se o situace, v nichž může mít chyba velmi vážné, místy i fatální následky. Z toho důvodu není radno v těchto momentech riskovat, a je proto lepší raději použít ověřené postupy a znalosti. Jako příklad se uvádí činnost pracovníka jaderné elektrárny nebo přijímací zkoušky na školu (rozhodné testování). Je potřeba se naučit rozpoznávat situace, v nichž se riskovat nevyplatí, na rozdíl od běžných úkolů a činností orientovaných na poznávání. Nicméně i pochybení v rozhodné situaci lze reflektovat a odvodit z něj do budoucna ponaučení.

Autor článku: Mgr. Radek Hanuš, Ph.D.

Zdroje: Phil Jackson: Jedenáct prstenů, Carol Dwecková: Nastavení mysliDan Senor & Saul Singer: START-UP NATION

Chcete se lépe naučit pracovat s chybami? Napište nám! Radek Hanuš vám rád předá své zkušenosti.